Gawande, A. (2014). Being mortal: medicine and what matters in the end. Macmillan.


1. 著者

아툴 가완디(Atul Gawandi)는 外科醫師이자 作家로서 ‘의료진의 실수, 환자 죽음’ 등 의료계가 터부시하는 문제를 고민

現 하버드 의대/보건대학교 조교수

환자들과, 癌에 걸린 아버지의 임종을 지켜본 경험을 바탕으로 “Being Mortal”을 저술

2. 主要內容

生老病死는 현대의학으로도 극복할 수 없는 불가항력

노화와 죽음은 피할 수 없는 정상적인 생물학적 현상

죽음은 삶의 일부이자 마지막 여정이라는 인식이 필요

인생은 환자가 주인공이 되는 한편의 이야기로서, 결말이 그 인생의 가치를 결정

‘좋은 삶(well-being)’만큼 ‘좋은 죽음(well-dying)’도 중요

환자가 의미 있는 임종을 맞을 수 있게 도와줄 수 있는 의료진과 사회의 역할이 필요

不治의 환자에게는 연명치료보다 더 중요한 가치가 존재

저자는 아버지에게 “죽음을 지연하기 위해 癌치료의 고통을 더 감내하시겠습니까?” 라고 질문

아버지는 생명유지 장치로 가득 찬 중환자실 대신에 가족의 품에서 평화로운 죽음을 선택

환자가 아닌 가족·보호자가 결정을 내려야 할 경우 판단기준은 환자의 ‘삶의 존엄성’

가족에게는 ‘죽음의 지연’이 중요할 수 있으나, 환자에게는 불명예스러운 고통의 순간일 수 있음

저자는 “어떻게 늙고 죽는 것이 바람직한 것인가?” 라는 질문을 던지고 아버지 및 환자 임종을 통해 해답을 모색

1~5章: 어떻게 늙을 것인가?

노인은 요양원에서 拘束 받기 보다는 인간으로서 존경 받고 자기 스스로 결정할 수 있는 삶을 원함

6~8章: 어떻게 품위 있게 죽을 것인가?

의료계는 치료에만 집착하는 관행에서 탈피하여 ‘좋은 죽음’을 맞을 수 있는 제도와 문화가 필요 → 호스피스, 치료 時 수반되는 정신적∙육체적 고통을 경감하는 완화치료 등 확대

환자 스스로 삶의 방향을 설정하고 여생에서 인생 목표를 최대한 달성할 수 있도록 의료진과 상의

3. 本文 要約

Introduction

의학은 ‘죽음’과 싸우며 생명을 구하는 학문

體內 생리활동과 발병원인, 이와 관련된 치료법 등을 연구

노화와 죽음까지도 질병으로 규정하고 치료를 시도

죽음에 관한 사색이나 고찰은 全無

의료계에는 환자가 아닌 질병을 치료하는 관행이 고착

의사는 의학지식에 기반하여 환자를 치료할 뿐, 질병으로 인한 환자 삶의 변화에는 무관심

죽어가는 환자를 대하는 의료진의 자세에 대한 논의가 부족

회복 가능성이 없는 환자는 의사의 도움 없이 홀로 죽음의 두려움을 감내하다 사망

의료진은 時限附 환자가 죽음을 가치 있게 수용할 수 있도록 도움을 제공할 필요

의사와 환자 보호자 양측을 모두 경험한 저자는 아버지의 사례를 통해 ‘바람직한 여생, 좋은 죽음’을 설명

불가능한 치료를 끝까지 고집하다가 혼수상태로 사망하는 것보다, 치료를 포기하고 여생을 정리하며 가족 품에서 사망하는 것이 ‘좋은 죽음’

1章. The Independent Self (自立型 노인)

비뇨기과 의사였던 저자의 아버지는 당시 미국인의 ‘쓸쓸한 노년’을 비판

요양원에 노인을 격리시키고 가족 대신에 의료진이 돌보는 세태를 비판하며, 가족과 함께 하는 삶을 유지하도록 권고

과거와 달리 경제성장과 고령화로 인해 스스로 노후를 책임지는 ‘自立型 노인’이 증가

부모는 자식의 도움 없이도 노후를 감당할 경제력 확보

기대수명 연장으로 부양 장기화 등 부모-자식間 갈등 심화

2章. Things Fall Apart (모든 것은 허물어진다)

현대의학의 진보로 死亡시점이 연장되었으나, 질병 악화 차단 및 重症 질환자의 원상 회복은 곤란한 상황

과거보다 환자가 느끼는 고통 수준과 질병 진행 속도를 완화시킬 수는 있으나 병세 악화는 불가항력

重症 질환의 경우 완치 후에도 발병 前 건강상태로의 회복은 不可. 死亡 前까지 호전과 악화를 반복하며 死亡 시점만 연장. 환자에게 각종 투약과 치료를 시행한 결과 신체 기능이 저하되고 쇠약해지면서 死亡에 도달

노화를 생물학적이며 순리적인 과정으로 인식할 필요

고령화에 따른 의료수요 변화에 맞추어 老人醫學(Geriatrics) 활성화가 필요

노인전문 의료진이 관리한 70歲 이상 노인 환자群에서는 장애, 우울증 발생률이 현저히 낮아 老人醫學의 유효성이 입증

반면 수입이 낮고 반복 설명 등 진료가 힘들다는 이유로 老人醫學 기피. 美 의대생의 97%가 노인학을 未수강. ‘96年 ∼ ‘10年 사이 美國 內 노인 전문의 數가 25% 급감

3章. Dependence (의지하기)

存在의 상실을 의미하는 노화와 죽음은 두려움의 대상이며, 사전에 죽음을 준비하는 사람은 극소수

자신의 죽음에 대비하는 것을 터부시

막상 건강이 악화되거나 죽음이 임박했을 때는 선택의 여지가 없는 경우가 대부분

자기 여생의 주체성에 관한 고민이 필요

저자는 미국인의 절반이 요양원에서 生을 마감하는 현실을 비판

요양원은 노인 환자의 수용을 우선적으로 고려한 시설이므로 여생의 質에 관한 배려가 미흡

타인에 의해 삶이 좌우 되므로 당사자의 노후는 不幸한 상황

4章. Assistance (독립적인 삶 지원)

‘80年代 들어 요양원의 대안으로 원호생활시설(Assisted living facility)이 부상

원호생활시설은 카렌 브라운 윌슨 교수(포틀랜드大)가 어머니를 부양하기 위해 고안한 노인복지시설. 카렌 교수는 ‘83年 오레곤 州에 첫 원호생활시설을 설립 후 美 전역에 200여個 프로젝트를 추진

안전과 통제(Safety & Control)를 우선시하는 요양원과 달리 입주노인에게 최대한의 재량권을 부여

원호생활시설과 요양원을 비교연구한 결과, 입주노인의 만족도, 삶의 質 개선, 우울증 발병률 등에서 원호생활시설이 우위. 1인당 요양비용도 요양원 대비 20% 절약 可能

노인의 성향을 반영한 자유로운 환경 조성이 필요

저자는 칼스텐센(스탠포드大)의 ‘사회정서 선택이론’을 차용

젊은 시절에는 현재보다는 미래에 중점을 두고 인생을 설계하고 현재의 역경을 감내

나이가 들어 인생의 유한함과 불확실성을 깨달으면 미래보다는 현재를, 새로운 사람보다는 知人을 중시하고 자유로운 환경을 선호

5章. A better Life (더 나은 삶)

요양원과 관련, 바람직한 노년에 관한 시각은 두 가지

삶에 대한 충실성(Loyalty)을 중시하는 시각:  조시아 로이스가 ‘The Philosophy of Loyalty(1908년)’에서 제시. 인간은 사회에 봉사, 희생하는 과정에서 삶의 충실성을 경험. 체이스 메모리얼 너싱홈, 뉴브릿지 요양원 등이 대표적

삶에 대한 자주성(Autonomy)을 중시하는 시각: 로날드 드워킨이 ‘The Value of Autonomy(1986년)’에서 제시. 자주성이란, 의지대로 삶을 영위하는 자유와 제약조건에 굴하지 않는 自立을 의미. 피터 샌본 플레이스가 대표적

미국 內 요양원 對案 사례

체이스 메모리얼 너싱홈: 아이 돌보기 등 사회적 역할 수행을 통해 육체적, 정신적 건강 증진을 모색

뉴브릿지 요양원: 인접한 초등학교 학생의 보호자 역할을 통해 사회와의 단절감을 극복하고 삶을 지속해야 할 명분 제공

피터 샌본 플레이스: 병세가 심해진 경우에도 동료와 친구 곁에서 자신의 의지대로 여생을 마무리할 수 있도록 지원

 6章. Letting Go (작별하기)

환자는 치료를 중지하고 生을 마무리할 수 있는 선택권을 보유

임종 직전까지 치료에만 집착하면 여생을 의미 있게 마무리할 수 있는 기회를 상실할 우려

최근 의료비 급증에 따라 의료자원 배분 이슈가 대두

대부분의 환자들은 두려움에 치료를 고집하며 의료자원을 소진. 노인환자 5%가 임종 직전 1年間 美 메디케어(65歲 이상 노인 전용보험) 예산 25%를 사용

호스피스나 완화치료를 통해 효율적인 의료자원 배분이 可能

또한 치료보다는 환자/가족의 삶의 質을 중시하는 트렌드 부상

’08年 美 癌극복 프로젝트에서 실시한 설문조사 결과, 끝까지 투병한 환자보다 가족과 함께 임종을 준비한 환자 및 가족의 삶이 상대적으로 높은 質을 유지

병원의 연명치료는 사망 지연에 초점을 두는 반면, 호스피스나 완화치료는 ‘여생의 質’을 강조. ’10年 하버드 부속병원 실험결과 항암-완화치료를 병행한 환자의 생존기간이 25% 길고 항암치료 효과도 우수

임종을 앞둔 환자와 가족을 지원할 수 있는 의료시스템이 필요

호스피스를 활용한 환자들의 병원이용이 크게 감소. 응급실 이용 횟수 50% 하락, 중환자실 이용 횟수 66% 하락

 7章. Hard Conversation (절망과 죽음에 관한 대화)

환자-의사 間에는 의사결정의 주체와 소통의 방식에 따라 4가지 관계 모델이 존재
모델 특징 의사 결정 소통방식
①가부장적 관계 의사가 의료지식에 근거, 모든 치료방법 결정

환자는 의사에 전적으로 의지

병약자, 노인 등에 적합

의사 단방향 (의사→환자)
②정보제공 관계 의사는 의료 옵션 제시. 환자가 자율적으로 선택

의료계에 일반화된 모델

환자 단방향 (의사→환자)
③해석적 관계 환자가 원하는 결정을 할 수 있도록 의사는 상담사 역할

의사는 환자가 원하는 가치나 우려사항을 정확하게 파악

환자 쌍방향 (의사↔환자)
④심의적 관계 환자가 건강과 관련된 최상의 가치를 추구할 수 있도록 유도하는 이상적 관계

환자와 의사間의 심도 깊은 토론 要

의사는 환자를 지도하는 선생이자 친구

환자

의사

쌍방향 (의사↔환자)

④심의적 관계가 이상적인 모델이지만 의료환경과 투입 가능한 의료자원을 고려할 때 실행에 한계

③해석적 관계처럼 환자–의사 間 의사소통이 중요. 치료 결과가 환자의 여생에 미칠 영향과 삶의 방향에 관한 조언 필요. ③해석적 관계에서는 “묻기, 답하기, 다시 묻기”가 중요. 의사는 환자의 니즈 파악을 위해 묻고, 환자가 원하는 내용을 전달하기 위해 답하고, 환자의 궁금점을 재확인하기 위해 다시 묻는 프로세스가 필요

8章. Courage (진정한 용기)

죽음이 임박한 노인과 환자에게는 두 가지 용기가 필요

인생이 유한함을 수용할 수 있는 용기

인생에서 발견한 신념과 진실에 따라 행동할 수 있는 용기

저자는 不治病에 걸린 환자에게 生을 마무리하는 계획을 수립하라고 권장

3가지 질문을 던져 환자가 현실을 인지하고 삶의 방향을 결정하도록 유도

“가장 큰 두려움과 걱정은 무엇입니까?”

“가장 중요한 목표는 무엇입니까?”

“목표를 성취하기 위해 희생할 수 있는 것과 지켜야 할 것은 무엇입니까?”

환자가 결정한 바를 최대한 이룰 수 있도록 치료계획, 응급조치방안을 수립하여 환자가 여생을 가치 있게 마감할 수 있게 배려

에필로그

현대 의학으로도 노화와 죽음은 극복 不可能

가까운 미래에도 不老長生은 어려울 것으로 예상

의사의 역할이 질병 치료와 사망 지연에서 ‘좋은 죽음(well-dying)’으로 확대

환자와의 교감을 통해 각자 인생에서 소중한 가치를 추구할 수 있도록 의료계의 변화가 필요

죽음이라는 한계를 겸허히 수용하고 그 안에서 최선을 다하는 자세가 필요

인생은 짧으며 역사 속에서 일개 인간이 차지하는 시간은 찰나와 같음을 인식


저자 약력

성명: 아툴 가완디(Atul Gawandi, 49歲)

양친 모두 인도계이며 미국이민 2世代

경력

現 보스턴 브리검 & 여성병원 외과의사

現 하버드 의대/보건대학교 조교수

학력

스탠포드大 생물학/정치과학 학사(’87)

옥스포드大 철학/정치/경제학 석사(’89)

하버드 의대(’95)

하버드 보건의학박사(’99)

저서

Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science(’02)

Better: A Surgeon’s Notes on Performance(’07)

The Checklist Manifesto: How to Get Things Right(’09)

Being Mortal: Medicine and What Matters(’14)


[update]


[관련자료] 아툴 가완디